Todos os meses, milhões de brasileiros comprometem uma parcela significativa de sua renda para manter um plano de saúde. Para muitas famílias, essa despesa representa um esforço financeiro considerável, justificado pela expectativa de conseguir atendimento médico quando necessário, sem depender de longas esperas.
Entretanto, uma situação cada vez mais relatada pelos consumidores revela uma contradição preocupante: mesmo com as mensalidades rigorosamente em dia, muitos pacientes não conseguem agendar consultas, realizar exames ou ter acesso aos especialistas de que precisam.
A resposta das operadoras ou dos prestadores credenciados costuma ser semelhante: não há agenda disponível, o profissional deixou de atender pelo convênio ou a próxima consulta será possível somente daqui a dois ou três meses.
Diante da necessidade de cuidar da própria saúde, o consumidor frequentemente se vê obrigado a procurar atendimento particular, assumindo uma despesa que acreditava estar contemplada na cobertura contratada.
Surge, então, uma pergunta fundamental: é justo que o consumidor pague duas vezes para conseguir atendimento médico?
A resposta exige compreender que a obrigação das operadoras de planos de saúde não se resume à disponibilização de uma lista de médicos e hospitais credenciados. É necessário garantir o acesso efetivo aos serviços cobertos, observadas as condições contratuais e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ter uma rede credenciada no papel não significa, necessariamente, garantir assistência à saúde.
Um plano que apresenta dezenas de especialistas em seu guia médico, mas não oferece profissionais disponíveis para atendimento dentro dos prazos regulamentares, pode estar descumprindo suas obrigações.
A saúde não pode ficar condicionada à sorte de encontrar uma vaga ou à capacidade financeira do paciente de custear, por conta própria, aquilo que deveria ser disponibilizado pela operadora.
O consumidor não precisa esperar indefinidamente
A regulamentação da ANS estabelece prazos máximos para a realização de consultas, exames e procedimentos cobertos pelos planos de saúde, desde que cumpridas as carências aplicáveis.
Para consultas básicas, como clínica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia, o prazo máximo é de sete dias úteis. Para consultas nas demais especialidades médicas, como cardiologia, neurologia e dermatologia, o limite é de 14 dias úteis.
Já os exames laboratoriais de análises clínicas devem ser disponibilizados em até três dias úteis, enquanto determinados procedimentos de alta complexidade e internações eletivas possuem prazo de até 21 dias úteis. Nos casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato, observadas as condições legais de cobertura.
É importante esclarecer que esses prazos não asseguram atendimento com um médico específico escolhido pelo paciente, mas com um profissional habilitado na especialidade necessária, dentro das condições regulamentares.
Quando não existe disponibilidade na rede credenciada, a operadora deve providenciar alternativas para garantir a assistência, inclusive mediante atendimento fora da rede, conforme as regras da ANS.
Quando o plano de saúde deve reembolsar o atendimento particular?
Uma das principais dúvidas dos consumidores diz respeito ao reembolso de consultas e procedimentos realizados fora da rede credenciada.
É necessário distinguir duas situações.
A primeira ocorre quando o consumidor, por preferência pessoal, decide procurar um médico particular, mesmo existindo atendimento disponível pelo plano. Nesses casos, o reembolso dependerá das condições contratuais e das hipóteses previstas na legislação.
A segunda situação é diferente: o paciente procura atendimento na rede credenciada, não encontra disponibilidade dentro dos prazos regulamentares, comunica a operadora e, mesmo assim, não recebe uma alternativa adequada.
Nessa hipótese, quando a operadora deixa de garantir o atendimento e o beneficiário precisa custear o serviço, pode surgir o direito ao reembolso integral das despesas, inclusive de transporte quando cabível, conforme a regulamentação da ANS.
O reembolso, nessas circunstâncias, deve ocorrer em até 30 dias após a solicitação, observados os requisitos aplicáveis.
Portanto, não é correto afirmar que o consumidor deve simplesmente aceitar a ausência de profissionais disponíveis ou suportar indefinidamente os custos de atendimentos particulares.
A burocracia não pode se tornar uma barreira ao tratamento
Outro aspecto preocupante é a dificuldade enfrentada pelos pacientes para obter respostas efetivas das operadoras.
Não raramente, o consumidor passa horas tentando agendar uma consulta, recebe informações contraditórias, é encaminhado de um telefone para outro e precisa repetir inúmeras vezes a mesma solicitação.
Esse desgaste se torna ainda mais grave quando envolve pessoas idosas, crianças, pacientes com doenças crônicas ou indivíduos que necessitam de acompanhamento médico contínuo.
A demora no acesso à assistência pode representar muito mais do que um transtorno administrativo. Dependendo da condição clínica, pode comprometer diagnósticos, retardar tratamentos e agravar o estado de saúde do paciente.
Sob a perspectiva do Direito do Consumidor, a prestação de serviços deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da adequada proteção dos interesses do contratante.
A relação entre operadora e beneficiário não pode ser reduzida a uma obrigação financeira unilateral, na qual o consumidor deve pagar pontualmente, mas enfrenta obstáculos excessivos quando necessita utilizar os serviços contratados.
O que fazer quando não há atendimento disponível?
O primeiro passo é entrar em contato com a operadora e solicitar formalmente uma alternativa de atendimento dentro do prazo regulamentar.
É fundamental registrar o número do protocolo, a data da solicitação e as informações fornecidas.
Também é recomendável guardar comprovantes das tentativas de agendamento, mensagens, e-mails e eventuais respostas de indisponibilidade dos profissionais credenciados.
Caso a operadora não apresente uma solução adequada, o consumidor poderá registrar reclamação perante a ANS e buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis.
Dependendo das circunstâncias, especialmente quando houver risco de agravamento da saúde, poderá ser necessária uma medida judicial para assegurar o atendimento em tempo oportuno.
Cada situação, naturalmente, exige análise individualizada, considerando a cobertura contratual, a necessidade médica e a conduta da operadora.
O direito à saúde precisa existir além do contrato
A contratação de um plano de saúde representa, para muitas famílias, uma tentativa de garantir segurança diante de momentos de vulnerabilidade.
Ninguém procura um médico por diversão. Por trás de uma consulta que não acontece, pode existir uma mãe preocupada com o desenvolvimento do filho, um idoso aguardando avaliação cardiológica ou uma pessoa que convive com dores e precisa descobrir a origem de seus sintomas.
Quando o acesso ao atendimento se transforma em uma sucessão de obstáculos, o problema deixa de ser apenas contratual e passa a atingir diretamente a dignidade do paciente.
É preciso compreender que a assistência à saúde não se resume à existência de hospitais, clínicas e profissionais relacionados em um aplicativo.
Ela precisa ser efetiva, acessível e disponibilizada dentro de condições adequadas.
Afinal, o consumidor não contrata um plano de saúde para ter acesso a uma lista de médicos. Ele contrata para ter acesso a cuidados médicos quando precisa.
E essa diferença precisa ser respeitada.
*Priscila Mendonça de Aguilar Arruda
Advogada especialista em Direito da Medicina pela Universidade de Coimbra, em Portugal. Presidente da Comissão de Direito da Saúde e Médico da OAB/MT.
OAB/MT 20.553
Email: Priscila.Aguilar.adv@gmail.com
