*Sêmia Mauad/ Opinião MT
A Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) manteve uma decisão crucial que assegura a uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) o direito de receber o tratamento multidisciplinar completo conforme prescrição médica. A decisão também estabeleceu limites para a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde, visando proteger a família de custos abusivos.
A relatoria do acórdão coube ao desembargador Dirceu dos Santos.
A operadora de saúde havia recorrido de uma sentença anterior que a obrigava a custear de forma contínua todas as terapias recomendadas para a criança, incluindo fonoterapia, terapia ocupacional, psicoterapia pelo método ABA, psicomotricidade e orientação parental.
A empresa alegava possuir profissionais credenciados em outro município e contestava a obrigatoriedade de custear atendimentos fora de sua rede. Além disso, defendia a aplicação de limites de reembolso.
Entretanto, o Tribunal de Justiça considerou que o plano de saúde não conseguiu comprovar a existência de profissionais capacitados em sua rede credenciada para oferecer todas as técnicas e a carga horária intensiva prescritas no laudo médico.
Dessa forma, o TJMT reforça o entendimento de que a cobertura deve ser integral quando a rede credenciada não é suficiente para o tratamento específico e complexo exigido pelo TEA, seguindo rigorosamente a prescrição médica.
Um ponto central da decisão foi a manutenção do limite para a cobrança da coparticipação. A Justiça decidiu que o plano de saúde só poderá cobrar um valor equivalente a até duas mensalidades do plano contratado.
Essa medida é fundamental para evitar que o alto custo das sessões terapêuticas se torne um fator impeditivo, comprometendo a continuidade e a eficácia do tratamento da criança.
Apesar de garantir a cobertura integral das terapias necessárias, a decisão da Terceira Câmara afastou a obrigação de o plano de saúde custear terapias realizadas em ambiente escolar ou domiciliar. O foco da cobertura integral determinada pelo Tribunal se concentra nas terapias clínicas prescritas para o desenvolvimento da criança.
